Anamnesebogen

Bitte fülle den Bogen aus und schick ihn ab.

Für eine unkomplizierte und erfolgreiche Hypnosebehandlung bitte ich Dich diesen Anamnesebogen korrekt und wahrheitsgemäß auszufüllen. Deine Angaben dienen ausschließlich dem Zwecke der Behandlung und werden nicht gespeichert oder an Dritte weitergegeben!

Name, Vorname *

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Grund des Besuchs

Hauptziel der Hypnosebehandlung

Nebenziele der Hypnosebehandlung

Seit wann besteht das zu behandelnde Thema?

Wie äußert es sich genau?

Gibt es Faktoren, die das zu behandelnde Thema verstärken oder lindern?

Haben Personen Einfluss auf das zu behandelnde Thema?

Bestehen derzeit gesundheitliche oder emotionale Probleme bzw. Sondersituationen?

Werden zurzeit Medikamente eingenommen? (bitte alle angeben)

Wurde schon einmal, aus irgendeinem Grund, eine Psychotherapie besucht?

Sind ähnliche Themen in der Familie bekannt?

Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, wie häufig und wie viel?

Nehmen Sie Drogen? Wenn ja, wie häufig und was?

Bewerten Sie auf einer Skala 0 -10 Ihr derzeitiges Problem und benennen Sie die Hauptursache, falls vorhanden.

Wurden Sie schon einmal hypnotisiert? Wenn ja, wie war das für Sie?

Haben Sie Kenntnisse oder Erfahrungen in anderen Therapiebereichen?

Wie stellen Sie sich eine Hypnosebehandlung nach Ihren aktuellen Kenntnissen vor?

Gibt es etwas, was ich besonders beachten sollte bei der Behandlung?

Sonstige Anmerkungen

Angaben bestätigen *

Hiermit bestätige ich, die Angaben wahrheitsgemäß beantwortet zu haben und mir ist bewusst, dass fehlerhafte Angaben die Wirkung der Hypnosebehandlung beeinträchtigen können.

Bitte bestätigen *

Ich verstehe, dass keine Heilung versprochen wird und keine ärztliche Behandlung ersetzt wird.